חלק א': רקע תיאורטי
הקדמה
דיכאון קליני הוא הפרעה נפשית המתבטאת בדפוס נרחב ומתמשך (בד"כ שבועות וחודשים) של מצב רוח ירוד, הערכה עצמית נמוכה, ביקורת ואשמה עצמית, אובדן עניין והנאה מפעילויות מהנות, חרדה, הפרעות שינה ותיאבון, חוסר מרץ, מחשבות פסימיות, עד כדי מחשבות של חוסר טעם לחיים ואובדנות, הרגשה של ריקנות וחוסר רגש, ירידה בריכוז ובזיכרון ופגיעה משמעותית בתפקוד. ישנה אבחנה בין דיכאון חד-פעמי, לבין דיכאון דו-קוטבי – מאני דפרסיבי.
יש הנוטים לסכם את ריבוי הסימפטומים של דיכאון לשלוש תסמונות נפשיות ושלוש תסמונות גופניות. שלושת התסמונות הנפשיות הן: ירידה במצב רוח, פיחות בדימוי העצמי, האשמה עצמית. שלושת התסמונות הגופניות הן: ירידה בתיאבון, עצירות וקשיים בשינה. על כך ניתן להוסיף את הסימפטומים החשובים של: איטיות פסיכו-מוטורית, ראייה פסימית אודות החיים.
כל אחד מאיתנו חווה במהלך יום, חודש, שנה ובכלל בחיים, מצבי רוח משתנים. זהו דבר טבעי לכולנו. השאלה הנשאלת הינה המכפלה של "עוצמה ומשך", כלומר מהי עוצמת מצבי הרוח ומה המשך בזמן. ככל שהעוצמה והמשך גדלים, מצב הדיכאון חמור יותר ומחבל באוטונומיה האישית של האדם כלומר משסע את תפקודי הנפש, עד כדי מצבי קיצון של "סטופור קטטוני" בו האדם חווה דיכאון שאינו מאפשר לו אפילו לקום מן המיטה לצרכים הבסיסיים. כמו כן, ניתן להוסיף מימד נוסף למשך ולעוצמה והוא היכולת להתגברות וויסות עצמי.
דיכאון – רגש או חשיבה
נוטים לאפיין את אישיות האדם כמחולקת לשני תפקודים משמעותיים: הרגש והחשיבה (קוגניציה). נוטים לייחס את ההפרעה הנפשית דיכאון להפרעה רגשית, הבאה לידי ביטוי בפגיעה בסיסית במצב הרוח mood. מנגד, אנו מבינים שיש השפעה של יחסי גומלין בין הרגש לחשיבה ובין החשיבה לרגש. לכן, ישנם חוקרים כמו אהרון בק, המתייחסים לדיכאון כהפרעה קוגניטיבית אשר באה לידי ביטוי "באמונה מעוותת" כלפי החיים כגון ראייה פסימית קיצונית. הפילוסוף הגרמני עמנואל קאנט העצים גישה זאת בטענה שדיכאון מתאפיין "כדלוזיה של האומללות", כלומר האומללות הטבעית אצל כל אחד מאיתנו מתעצמת למצב פתולוגי, כאשר מחשבת שווא (דלוזיה) מעצימה את החוויה הרגשית-הסובייקטיבית אודות תחושת האומללות האישית. בפועל מקובל בספרות הפסיכיאטרית לאפיין את הדיכאון כהפרעה בתפקוד הרגש בראש ובראשונה ולא של החשיבה.
דיכאון אנדוגני מול דיכאון אקסוגני
נוטים לבצע הבחנה בין דיכאון אנדוגני אשר נובע "מבפנים", לבין דיכאון אקסוגני אשר נובע "מבחוץ", שהוא תוצר של משברים חיצוניים כגון אבל, משבר כלכלי, משבר זוגי וכו'. אין ספק שיש יחסי גומלין בין החוץ לפני ובין הפנים לחוץ. שכן, שני אנשים שעוברים את אותו משבר חיצוני מגיבים אחרת בעקבות שוני בפרה-דיספוזיציה האישיותית שלהם. לכן, חשוב לעשות אבחנה מקיפה ומעמיקה אודות אישיותו של האדם, על מנת לאתר את סימני המצוקה הנפשיים המעידים על נטייה לדיכאון, או לסירוגין אודות משאבי נפש חזקים ומגובשים המסייעים להתמודד, ורק אז לבחון עד כמה סיבות חיצוניות אכן משפיעות בהיווצרות המשבר הנפשי.
חלק ב': האבחון הגרפולוגי של דיכאון
אתאר להלן את שתי הגישות הנוגדות, אך גם המשלימות באבחון מצב של דיכאון נפשי. גישה ראשונה הינה הגישה המיקומית (לוקליסטית) המנסה לקשר בין סימני כתב יד מבודדים, לבין הפרשנות הפסיכולוגית אודות אפיונים ספציפיים של דיכאון. גישה שנייה הינה הגישה ההוליסטית-טיפולוגית, המנסה להציג את התסמונת הכתיבתית אודות הדיכאון כנובע ממקורות אישיותיים שונים. גישה זאת מהווה חידוש תיאורטי בספרות המקצועית הפסיכולוגית והפסיכיאטרית. ניעזר בפיתוח תיאורטי ואמפירי של הטיפולוגיה של ישראל אודם (טיפוסי א-ט).
טבלה מספר 1:
סימנים כתיבתיים המעידים על נטייה לדיכאון
מס.
סימן כתיבתי
פרשנות פסיכולוגית
תנועה
1.
כתיבה איטית
איטיות פסיכו-מוטורית
2.
אי-חיבור אותיות
חוסר ריכוז
3.
לחץ חלש
חסר אנרגיה
4.
פורקן לא גדום ולא שיפודי
קושי לקבל החלטות
צורה
5.
קו חוטי מנוון
חשיבה מעורפלת והססנית
6.
קו זוויתי
ביקורת עצמית וזעם פנימי
7.
כתב קטן
פיחות בדימוי העצמי
8.
אי-עלייה ואי-ירידה (כתב כלול)
הצטנפות פנימית בלי שאפתנות
9.
מבנה גיאומטרי אמורפי
חוסר גיבוש של הדימוי העצמי
10.
אליפסה שוכבת
תחושת כניעות
11.
כתב צר
אין גישה פרואקטיבית
12.
כתב עם נטייה לפישוט
רידוד הדמיון
ארגון
13.
זווית כתיבה תנודתית
מצבי רוח משתנים
14.
שורות יורדות
מורל ירוד
15.
שורות פתלתלות
מצבי רוח משתנים
16.
שורות עם רעפים יורדים (כל מילה כלפי מטה)
מועקה
17.
רווח בין אותיות שסוע ולא סדיר
אין לכידות פנימית, אין משמעת
18.
רווח בין מילים גדול
חוסר בטחון חברתי
19.
שוליים עיליים גדולים
קושי להתחיל במשהו
20.
שוליים ימניים גדולים
בריחה מן האני
21.
שוליים שמאליים גדולים
פחד מן העתיד
22.
שוליים תחתיים גדולים
אין אנרגיות לסיים דבר-מה
טבלה מספר 2
הקשר בין תסמונת הדיכאון לבין מקורות התהוות פסיכו-דינמיים שונים
על בסיס תשעת טיפוסי האישיות א-ט
טיפוסי א-ט
אפיון הדיכאון על פי הטיפוס
הסימנים הכתיבתיים החשובים המאפיינים נטייה לדיכאון על פי הטיפוס
טיפוס א
דה-פרסיה משמע ירידה באנרגיה, איטיות פסיכו-מוטורית
כתיבה איטית, לחץ חלש, פורקן קו נירפה, כתב קטן, צורה אמורפית, שורות יורדות או תנודתיות, רווח גדול בין אותיות, כתב כלול (אין עליה וירידה), כתב צר
טיפוס ב
דיכאון עקב כישלון או פגיעה באגו (סלף)
לחץ שטפי שהופך לאל-שטפי, רוחב אותיות עם היימנה אחורה, סדירות יתר כפייתית, רווח צפוף בין שורות
טיפוס ג
דיכאון מחזורי (מאני-דפרסיבי)
לחץ נירפה תנודתי, אזור מרכזי קטן ולא סדיר, שורות גליות, חוסר סדירות בכתב
טיפוס ד
דיכאון עקב עודף פגיעה בעקרונות ובערכים
כתיבה איטית, לחץ מתון חלש, אותיות צרות, רווח גדול בין מילים, שוליים (מעלה, מטה, ימינה ושמאלה) גדולים מאוד
טיפוס ה
דיכאון עקב נוקשות וקשיי הסתגלות
לחץ אל-שטפי עם קו שבור, רווח גדול בין אותיות, רווח גדול בין מילים, רווח גדול בין שורות, הנחיית קו תנודתית, שוליים (מעלה, מטה, ימינה ושמאלה) גדולים
טיפוס ו
דיכאון עקב תפנוקיות, רגישות לסלף עם רחמים עצמיים, ירידה בדימוי העצמי לאחר פנטזיות גרנדיוזיות
אזור מרכזי גדול שהופך לקטן, כתב איטי, לחץ מרוח נירפה, רווח בין אותיות גדול, רווח בין שורות צפוף, הנחיית קו תנודתית, כתב כלול (אין עליה וירידה)
טיפוס ז
דיכאון עקב בקרה עצמית יתרה ואי-מימוש עצמי
זווית שמאלית, לחץ אל-שטפי, אותיות צרות מאוד, רווח גדול בין מילים, שורות ישרות יורדות מטה, שולי ימין מתיימנים (מתחילים גדול ונסגרים)
טיפוס ח
דיכאון אגיטטיבי המתבטא בעצבנות, זעם פנימי, ביקורת עצמית עם האשמה עצמית
צורת קו ישרה וזוויתית, לחץ עוויתי, שסע בין אותיות ולא סדיר, מבנה גיאומטרי משולש א-סימטרי, הנחיית קו עם רעפים יורדים
טיפוס ט
דיכאון עקב אמביוולנטיות ליבידינלית ורגשית המעכבת התפתחות
זווית שמאלית תנודתית, כתב קטן, צורה גיאומטרית של האותיות מצטנפת באופן צנטריפטלי בתוך עצמה, רווח צפוף בין מילים, רווח צפוף בין שורות, שורות תנודתיות
סוגי דיכאון שונים בהקשר למקור הנביעה הפסיכודינמי הטיפולוגי (א-ט)
למדנו להכיר שסימפטומים של דיכאון עשויים לנבוע ממקורות פסיכודינמיים שונים. תסמונת הדיכאון תהיה שונה בסימפטומים שלה בהקשר לטיפוס הפסיכודינמי ממנו הדיכאון נוצר. למשל, טיפוס א' הנירפה (הפרעת אישיות סיעודית) מתאפיין בסימפטום דיכאון של איטיות פסיכו-מוטורית, כניעות, הססנות וחוסר ריכוז. לעומת זאת, דיכאון הנובע מטיפוס ח' איובי-זאבי (הפרעת אישיות גבולית) מתאפיין בסימפטום של נמרצות פסיכו-מוטורית, אסרטיביות ודעתנות ביקורתית. וביתר פירוט כפי שמוצג להלן בהמשך להצגת המידע בטבלה מספר 2.
דיכאון עקב רפיון אנרגטי ופיחות בדימוי העצמי (טיפוס א'):
מתבטא באיטיות פסיכו-מוטורית, כניעות והססנות וחוסר ראייה פרואקטיבית.
דיכאון עקב פגיעה באגו בעקבות כישלון במימוש הקריירה (טיפוס ב'):
מתבטא בקונפליקט חמור בין נמרצות הישגית, לבין מעצורים ועכבה עקב מועקה בעקבות תחושת כישלון.
דיכאון עקב מצבי רוח מחזוריים, מאניה-דפרסיה (טיפוס ג'):
מתבטא דה-ויטליזציה, כלומר ירידה באנרגיות, בדימוי עצמי נמוך ובחוסר משמעת משימתית המלווה במצבי רוח משתנים וקשים.
דיכאון עקב פגיעה בערכים ובעקרונות (טיפוס ד'):
מתבטא בהימנעות יתרה בקבלת החלטות, דבר המתלווה לשחרור של חרדות, ירידה באנרגיה.
דיכאון עקב מעצורים, בקרה יתרה, מופנמות וסיגוף עצמי (טיפוס ה'):
מתבטא בצמצום דימוי העצמי לאפס, תחושת בדידות והתבודדות מן הסביבה, קושי להניע תהליכים, ירידה באנרגיה.
דיכאון עקב מעבר מעודף הערכה לנפילה לפיחות בדימוי העצמי (טיפוס ו'):
מתבטא בשקיעה בפנטזיות כפיצוי לחוסר עשייה, ירידה באנרגיות, דחייה מן היום למחר של משימות, הססנות בהחלטות.
דיכאון עקב ביקורת עצמית יתרה עם תחושת אי-מימוש (טיפוס ז'):
מתבטא בעודף בקרה עצמית המלווה בביקורת עצמית יתרה וראייה ריאליסטית-פסימית כלפי החיים, קושי להחליט.
דיכאון עקב זעם וכעס פנימי, האשמה עצמית (טיפוס ח'):
מתבטא במצבי רוח משתנים באופן קיצוני, יחד עם ביקורת והאשמה עצמית ועצבנות מוגברת מבפנים. כל אלו משסעים את האינטגרציה הפנימית.
דיכאון עקב מערבולת אמביוולנטית של "רוצה מול אסור" (טיפוס ט'):
מתבטא בלבטים רגשיים עם דימוי עצמי נמוך, הצטנפות תפנוקית מבפנים עם נטייה להתנתק מקשר זורם עם החוץ, חוסר ראייה מרחבית ולכן שיפוט סובייקטיבי מוגזם מול עובדות המציאות.
הדיכאון הקולאז'י
לרוב אנו נחשפים לכתבי יד שונים של כולנו המתאפיינים בתרכובת הטרוגנית-קולאז'ית של מקורות נביעה טיפולוגיים שונים בו-זמנית, כי אז מורכבות אבחון הדיכאון תהיה סבוכה ועשירה יותר בהבנת הפסיכודינמיקה הנפשית העומדת מאחורי הסימפטומים של הדיכאון.
עד כמה הדיכאון משתלט על כל האישיות
חשוב להבין שדיכאון יכול להיות מז'ורי כלומר מועצם בצורה קיצונית, גם בעוצמות הסימפטומים וגם במשך, ובעקבות זאת לחבל ולשבש בעד האוטונומיה של האדם והאינטגרציה האישיותית, כי אז נאבחן גרפולוגית סימני דיכאון מרובים בכתב היד. לעומת זאת, ברוב המקרים בחיי היומיום, אנו ניחשף לדיכאון חבוי, סמוי ומוסתר אשר בא לידי ביטוי בסימני כתב יד מועטים. הבה נפרט.
סימני מצוקה מזעריים המתפקדים כ- counter dominant
ישנם מצבי דיכאון רבים ומרובים בכל אחד מאיתנו, אשר "חבויים" ונסתרים במסגרת אישיות אינטגרטיבית, מתפקדת, נמרצת ואקטיבית, ולכן נאתר סימני כתב יד המייצגים דיכאון באופן מזערי מבחינה כמותית. מנגד, תישאל השאלה האם הסימנים הללו לא משמעותיים ויש בכוחה של האישיות האינטגרטיבית להתגבר על המצוקה המזערית, או שמא הם מתפקדים בעוצמה יתרה על פי מה שמכונה counter dominant, כי אז נדרש "להעלות בריבוע" את הסימנים המזעריים הללו ונדרש לראותם מבעד לזכוכית מגדלת כמאותתים על מצוקה קשה, אמנם סמויה מן העין, אבל שעלולה להתפוצץ כמוקש באופן פתאומי.
למדנו להכיר שמצוקה נפשית נמדדת בעוצמה ובמשך שלה. ניתן להוסיף לשני הפרמטרים הללו פרמטר שלישי והוא היכולת להתגברות וויסות. כל אחד מאיתנו חווה אינספור פעמים מצבים של מצוקה נפשית, מצבי רוח קשים, דיכאון וירידה במורל. השאלה היא מה העוצמה של אותו מצב, מהו המשך בזמן והאם אנו מצליחים להתגבר ולווסת זאת.
לכן, כגרפולוגים אנו אמורים לזהות את הסימנים המזעריים של דיכאון בכתב היד האינטגרטיבי שלנו, תוך ניסיון לאבחן עד כמה יש משאבי התמודדות, או עד כמה סימני המצוקה הדיכאוניים עלולים להשתלט על כלל האישיות ולהפוך את הקערה על פיה לשלילה.
להלן דוגמא הממחישה זאת:
מין: זכר; גיל: 63; השכלה: גבוהה; יד כותבת: ימין.
בשורה 3 שתי המילים "נקיה במיוחד" מלמדות על התפרקות מיצוב האותיות על השורה. ה-י' קופצת למעלה, ה-ב' נופלת למטה וכן הלאה. תופעה זאת חוזרת על עצמה בלא מעט מילים במהלך הטקסט הגלוי ובטקסט הרחב יותר שאיננו מוצג. לפנינו דוגמא של counter dominant חמור בעוצמתו. הוא מנוגד לאישיות האינטגרטיבית ומתחבר ומתעצם עם האותיות הצרות והמכווצות. ההתפרקות של מיקום האותיות על קו השורה מלמדת על שסע המאפיין טיפוס איובי-זאבי (טיפוס ח). זהו דיכאון עמוק וסמוי. רוב האנשים שהכירו אותו לא ראו אצלו סממנים של דיכאון, אבל הוא סיים את חייו במעשה אובדני מפתיע, עקב מועקת הדיכאון שהיתה חבויה ונסתרת. הגרפולוגיה יכלה לחשוף זאת.